Os planos de saúde continuam sendo um dos assuntos que mais geram atendimentos na Fundação Procon-SP. Em 2000, foram 14.740 casos atendidos (consultas e reclamações) e nos cinco primeiros meses deste ano, 6.214. Por isso, a Fundação Procon-SP, vinculada à Secretaria da Justiçae Defesa da Cidadania, orienta sobre os principais cuidados ao contratar uma operadora.
Tipos de planos
A pesquisa de preços e de cobertura se constitui no passo inicial. De acordo com a Lei 9.656/98, as coberturas podem ser: ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológico.
O plano ambulatorial, que não cobre internações, apresenta cobertura para número de consultas médicas ilimitado, em consultório ou ambulatório, atendimentos de urgência e emergência até 12 horas, bem como procedimentos especiais (hemodiálise, quimioterapia, hemoterapia ambulatorial).
O plano hospitalar, que não cobre consultas, tem cobertura para internações hospitalares, como número de diárias ilimitadas, inclusive em UTI, exames complementares, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados, despesas do acompanhante quando se tratar de pacientes menores de 18 anos e atendimentos de urgência e emergência.
Já o plano hospitalar com obstetrícia, além da cobertura prevista no caso anterior (hospitalar), inclui as coberturas pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido natural ou adotivo, nos primeiros 30 dias contados do nascimento ou adoção.
Por fim, o plano odontológico apresenta cobertura para todos os procedimentos realizados em consultório, tais como exame clínico, radiologia, tratamento de cáries, dentística, endodontia, periodontia, cirurgias orais menores que possam ser realizadas em consultório, bem como atendimento de urgência e emergência.
As empresas são obrigadas a oferecer o plano referência, que é o mais completo previsto na legislação de planos de saúde. Essa modalidade inclui o atendimento ambulatorial e o atendimento hospitalar, inclusive procedimentos de obstetrícia, mas não engloba a assistência odontológica.
As operadoras podem, ainda, oferecer combinações desses diferentes planos, por exemplo: plano hospitalar + plano odontológico ou ainda, plano ambulatorial + plano hospitalar. Caberá ao consumidor a escolha daquele que lhe for mais adequado e que ofereça mais vantagens.
Atenção: caso o consumidor não tenha necessidade de cobertura de obstetrícia, uma eventual contratação do plano hospitalar com obstetrícia se torna dispensável. Uma avaliação prévia cuidadosa certamente trará redução no valor das mensalidades
Abrangência
Outro ponto importante é a verificação da abrangência geográfica do plano contratado. As empresas de saúde privada podem oferecer ao consumidor planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Neste último caso, uma eventual contratação com cobertura internacional pode apresentar um preço consideravelmente maior e, caso o consumidor não tenha o hábito de viajar para o exterior, tal item seria de pouca utilidade, pesando em seu orçamento.
Faixa etária
O consumidor deve verificar os valores cobrados para cada faixa etária, ciente de que a Lei 9.656/98 permite que os novos planos (firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados) sofram aumento por mudança de faixa etária. Essas faixas são as seguintes: 0 a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos e 70 anos ou mais. O valor estipulado para a última faixa (70 anos ou mais) deverá ser, no máximo seis vezes o valor da primeira faixa (até 17 anos).
Antes de assinar o contrato, o consumidor deve observar que tenham sido expressamente estabelecidas as sete faixas etárias, bem como os respectivos percentuais de aumento e se a variação de seis vezes entre a primeira a última foi respeitada. De acordo com a lei não pode ser oferecido número inferior de faixas.
Cobertura
Outro ponto importante é estar atento aos prazos de carência que, de acordo com a Lei 9.656/98, são de 24 horas para urgência e emergência, 10 meses para partos, seis meses para as demais situações e 24 meses para as doenças e lesões preexistentes.
A doença ou lesão preexistente é aquela que o consumidor sabe ser possuidor ou portador no momento da contratação. A cobertura, nesses casos, terá que ser dada após o cumprimento de dois anos de cobertura parcial temporária, ou seja, uma espécie de carência, que limita o atendimento do consumidor, excluindo durante dois anos, a cobertura para os procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (CTI e UTI) e os cirúrgicos.
Atenção: nesses casos, se o usuário preferir o atendimento desde o início da contratação (depois de vencida a carência de seis meses prevista na legislação), poderá solicitar o ‘agravo’ , que se constitui em pagar um valor maior para ter acesso a cobertura das doenças preexistentes, cujo aumento ficará incorporado à mensalidade do consumidor. Se o agravo não for oferecido, o consumidor deve denunciar aos órgãos de defesa do consumidor e/ou ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
Proibições e restrições em geral
Em todos os contratos individuais de planos de saúde (mesmo firmados antes da vigência da Lei 9.656/98) as empresas estão proibidas:
– de interromper internações hospitalares, mesmo em UTI;
– de suspender ou rescindir contratos, salvo por fraude ou se houver atraso na mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato e desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o 50o dia de inadimplência;
– os reajustes anuais somente poderão ser feitos com autorização prévia da ANS
Adaptação
Nos casos em que já existe contrato, os técnicos da Fundação Procon-SP alertam que na data da renovação, a empresa deve propor a substituição do atual plano por um novo, já adaptado às novas regras. O consumidor não é obrigado a mudar o seu plano, podendo optar pela adaptação a qualquer momento.
Se a opção for mudar de empresa, o consumidor deve ficar atento, pois a legislação não prevê a obrigatoriedade da ‘ compra de carências’ por parte da nova empresa, ou seja, poderão ser perdidos os prazos já cumpridos em seu antigo plano. Isso deve fazer com que uma eventual mudança seja feita avaliando-se bem o novo contrato, negociando-se o não cumprimento ou a redução dos prazos de carência. Especial cuidado merecem as doenças ou lesões preexistentes, pois se essa doença já vinha sendo tratada pelo seu antigo plano, será considerada preexistente diante do novo contrato formado, o que acarretará uma ausência de cobertura desta doença por um período de dois anos, salvo eventual opção pelo agravo.
Em caso de dúvidas, procure um órgão de defesa do consumidor ou advogado de confiança para análise do contrato, antes de assumir qualquer compromisso. Os folhetos publicitários distribuídos pelas empresas devem ser guardados pelos consumidores, pois integram o contrato e obrigam as empresas a cumprir a oferta (Artigo 35 do Código de Defesa do Consumidor). Como os contratos são pré-definidos pelas operadoras (contrato de adesão), qualquer ajuste verbal deve ser estipulado por escrito na proposta e também no contrato.
Outro cuidado a ser tomado, no momento da assinatura, é eliminação de espaços em branco, bem como exigir que todas as promessas de vendedores e corretores sejam feitas por escrito.
A Fundação Procon-SP atende pelo 1512 ou em seus postos de atendimento pessoal (Poupatempo Sé, Itaquera, Santo Amaro). Pelo telefone 3824-0446 o consumidor poderá saber se a empresa tem reclamações. Pela internet: www.procon.sp.gov.br também são encontradas informações, bem como as íntegras da Lei 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor.
