Contratar um plano de saúde não é uma tarefa das mais fáceis. Nos dias de hoje, existem muitos detalhes que, dependendo da necessidade, devem ser observados e levados em consideração. Portanto, como forma de orientar o consumidor nesta escolha, os técnicos da Fundação Procon-SP, órgão vinculado à Secretaria da Justiça do Governo do Estado de São Paulo, esclarecem algumas regras da Lei 9.656/98 que regula os planos privados de assistência à saúde, em vigor desde janeiro de 1999.
TIPOS DE PLANOS
– ambulatorial – cobertura de exames e número de consultas médicas ilimitado em consultório ou ambulatório;
– hospitalar – cobertura para internações hospitalares, com número de diárias ilimitadas, inclusive UTI, exames complementares durante a internação, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados, despesas do acompanhante de pacientes menores de 18 anos, e atendimento de urgência e emergência;
– hospitalar com obstetrícia – além de todo o atendimento hospitalar, inclui as coberturas de pré-natal, assistência ao parto e ao recém nascido natural ou adotivo, nos primeiros 30 dias contados do nascimento ou da adoção;
– odontológico – cobertura para todos os procedimentos realizados em consultório;
– referencia – este é o mais completo, ele inclui internações, exames, consultas e parto, mas não cobre a assistência odontológica.
As empresas podem oferecer diferentes combinações de planos, mas todas são obrigadas a oferecer o plano referencia.
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA
As empresas de saúde privada podem oferecer planos com cobertura local, nacional e internacional. A escolha depende da real necessidade de cada associado.
PRAZOS DE CARÊNCIA
– 24 horas para urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) após a assinatura do contrato. O consumidor que necessitar usufruir do plano de saúde dentro destas condições deverá ser atendido e ter todas as despesas custeadas pela operadora;
– 300 dias para parto;
– 180 dias para as demais situações;
– 24 meses para doenças e lesões préexistentes. A doença ou lesão preexistente é aquela que o consumidor sabe ser possuidor ou portador no momento da contratação. Nestes casos ele tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência, ou seja, não tem direito a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e os cirúrgicos. Nestas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento, Este procedimento chama-se ‘ agravo’.
REAJUSTES
– contratual: ocorre anualmente, na data de aniversário do contrato. O percentual depende de autorização da ANS (Agência Nacional de Saúde). O índice aprovado para anuidade 2003/2004, a ser aplicado a partir de maio/2003 até abril/2004, é de 9,27% ;
– faixa etária: a Lei de planos de saúde, 9.656/98 (Lei dos Palnos de Saúde). O ídice aparovado para anuidade 2003/2004, a ser aplicado a partir de maio/2003 ate abril/2004, é de 9,27%,
I- Os contratados firmados a partir de janeiro de 1999, ou adaptads até desembro de 2003, devem estabelecer sete faixa etárias: zero a 17 anos, 18 a 29 anos, 30 a 39 anos, 40 a 49 anos, 50 a 59 anos, 60 a 69 anos, 70 anos ou mais. A nova lei permite que estes planos sofram aumento por mudança de faixa etária, desde que o valor da mensalidade da sétima faixa nã custe mais do que seis vezes o valor da primeira.
ATENÇÂO:
– As faixas etárias e os respectivos percentuais de reajuste deverão constar do contrato.
– Tanto os contratos novos, como para s adaptados, o consumidor com mais de 60 anos de idae, que participa de um plano ou seguro há mais de dex anos, não podeá sofrer reajuste em sua mesalidade por midança de faixa etária.
II- A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – alterou as faixas etárias para os contratos celebrados após a vigência do Estatuto do Idoso (janeiro/2004). assim, os contratos dirmados a partir de janero/2204 ou contratos antigos que forem faixas etárias: 0 a 18 anos, 19 a 23 anos, 24 a 28 anos, 29 a 33 anos, 34 a 38 anos, 39 a 43 anos, 44 a 48 anos, 49 a 53 anos, 54 a 58 anos, 59 anos ou mais.
Manteve-se a proibição de fixação de variação de preço da mensalidade superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas náo não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
– contratos de associados com mais de 60 anos seguem as seguintes regras:
1. contratos assinados a partir de janeiro de 1999 ou adaptado, quando completarem 10 anos, não terão mais reajustes em função de mudança de faixa etária.
2. contratos antigos, firmados antes de janeiro de 1999, com mais de 10 anos – o reajuste é diluído até a próxima faixa etária estipulada. Este reajuste deve ser autorizado pela Agência Nacional de Saúde e estar previsto em contrato.
ADAPTAÇÃO
O consumidor não é obrigado a mudar o seu plano do contrato antigo para as regras da Lei 9.656/98 em vigor desde setembro de 1998, ele pode escolher fazer a adaptação no momento que desejar.
Deve ser solicitado a empresa uma minuta do contrato para comparar com o contrato que possui e, assim, observar a abrangência geográfica, cobertura, reajustes, valores e condições gerais. Tudo deve ser analisado com calma, uma vez que poderá haver ônus a mais para o bolso do usuário.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – estabeleceu novas regras para atualizar os contratos antigos às regras da Lei dos planos de saúde. O consumidor poderá optar entre adaptar ou migrar. A diferença básica entre ambos é que no primeiro caso o consumidor mantém as coberturas que seu contrato possui e amplia-as com as estabelecidas pela referida lei. Haverá carência para os novos procedimentos.
INADIMPLÊNCIA
A Lei de Planos de Saúde – 9.656/98 estabelece que só poderá haver suspensão de atendimento quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivos ou não, a cada período de um ano. É obrigatoriedade da empresa notificar o consumidor, por escrito, até 50º dia de sua inadimplência, informando-o sobre sua situação.
Desta forma, o usuário deve estar sempre atento aos períodos de atraso para não correr o risco de perder seu plano de saúde. Deve, ainda, exigir seu direito de atendimento enquanto os prazos não forem excedidos.
Mais Informações o Procon-SP atende pelo telefone 1512 ou nos postos de atendimento pessoal dentro do Poupatempo Sé, Santo Amaro e Itquera. A página do Procon-SP na Internet é www.procon.sp.gov.br.
